Nom*:
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Descriptif: Assuré employéCourtierAgentRequérantTiersAutre
Numéro de téléphone*:
Courriel*:
Nom de l'assuré (c.à-d. le nom de l'enterprise*):
Coordonnées de l'assuré (si autres que ci-dessus):
Numéro de téléphone de l’assuré (si autre que ci-dessus):
Courriel de l’assuré (si autre que ci-dessus):
Numéro de police*:
Date du sinistre:
Lieu du sinistre:
Description du sinistre:
Est-ce un sinistre automobile?* YesNo
Nom:
Numéro de téléphone:
Numéro de permis de conduire:
Numéro de plaque d’immatriculation:
Adresse:
Année du véhicule:
Marque du véhicule:
Modèle du véhicule:
Nom de la compagnie d’assurance et numéro de police
Y a-t-il eu des blessés? OuiNon
L'incident a-t-il été déclaré à la police? OuiNon
Renseignements supplémentaires:
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